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心理卫生

肺部结节

来源:   作者:  时间:2017-12-27 09:29:41    点击:

        随着健康体检的普及和精细化,肺部结节检出率也随之增高,人们往往被检出的肺部结节所困惑。肺部结节就是肺癌吗?结论是否定的,其中只有一小部分是癌前病变或早期肺癌。
        结节的形成与密度
        我们知道肺组织是一个满含气体的器官,当局部组织不含气体而呈实性,放射影像便可呈现“密度”增高影,俗称结节。通常肺结节是指肺内直径不超过3cm的类圆形密度增高影。若密度低于肺组织的阴影,就可能是肺大泡或者肺结节空洞,对后者而言,需要进一步排查;若结节密度很高呈现钙化状态,意味着病变的部位已经纤维化,钙化的肺部结节大都是良性的,但结节里含有散在的不规则钙化现象,则需要进一步排查。
        肺部结节的症状
        肺部结节指直径小于3厘米的结节,它的体积在整个肺部所占的比例非常小,不会引发症状。多数是在体检时没有任何症状的情况下被发现。有些患者发现肺部小结节后,出现咳嗽、咳痰等症状,以为是肺部结节引起而终日惶惶,其实,此时的咳嗽、咳痰应与肺部小结节无关。这是因为只有当小结节影响到支气管,才会发生咳嗽、咳痰等症状,而小结节的体积一般不会影响到支气管,况且检出结节之前没有任何症状,因此大可不必紧张。尽管如此,此时仍然有必要就医,让医生来判断症状与结节的性质。
        磨玻璃样结节
        磨玻璃样结节,是影像学的一种描述,分纯磨玻璃样结节和混合型磨玻璃样结节,后者是指在磨玻璃样结节中混有点状或者片状的实性、半实性影。大多数磨玻璃样结节与炎症有关,少部分(尤其是混合型磨玻璃结节)与肺癌相关。与肺癌相关的主要是非典型性腺瘤样增生,是正常细胞向癌细胞演变的过程中,呈现出异常细胞反应和增生的状态,增生时病灶沿肺泡生长而不破坏肺泡构架,但它的密度比正常肺部组织高,放射影像表现为磨玻璃影,是一种典型的磨玻璃样结节,属于癌前病变,绝大部分情况不会自愈。
        纯磨玻璃样结节进展较慢,甚至随访十几年都没什么变化,所以保持定期复查,发现纯磨玻璃样结节逐渐增大,或者体积不增大但中间出现点状或者片状的实性、半实性阴影时再考虑手术,一般并不会耽误病情。

        多发性肺部结节
        随着国人对健康的重视,通过胸部CT发现肺部结节,尤其是多发性肺部结节已不少见。根据一些研究发现,多发性肺部结节在正常人的肺部也会出现,其中只有约5%的多发性结节可能会向恶性转变。因此,多发性肺部结节并不意味着癌症的先兆,但也应定期复查。
        有高危因素者要加倍小心
        有高危因素的患者,比如有吸烟史、肺癌家族史者,相较于正常人,发现肺部结节后肺癌的诊断几率更高。如果CT检查高度怀疑是肺癌,应首选手术切除。如果患者的身体条件比较差,就需要做穿刺进一步诊断,然后再考虑后续治疗。45岁以上的中老年人,即便没有不良生活史,而且肿瘤标志物检测正常,也需要认真对待肺部结节,定期复查。检查的CT片子应长期保留,作为日后诊断的客观对照物。
        判断肺部结节的3+2模式
        发现肺部结节后该如何判断,观察、穿刺抑或手术?医生会根据《2015肺部结节诊治中国专家共识》,通过“3+2”模式进行判断。
        “3+2”模式中的“3”包括:

        1、病史:发现肺结节后,详细询问病史,包括家族史、现病史等;
        2、检查:建议患者先做一些无创的检查,包括CT、PET-CT等;
        3、分析:对检查和资料做一个深度的分析。如通常我们看到的CT片子是
平面影像,医生可以通过计算机软件看到3D效果,不仅能够看清肺结节的大小和形态,还能计算出肺结节的体积,尤其是不规则的肺结节,肉眼难以观察到的小幅度增大(如不到1毫米),通过软件处理的3D效果,就能观察到体积的变化,及时提供信息。
        “3+2”模式中的“2”包括两大解决方案:

        1、对高度疑似患者进行病理诊断,如穿刺;
        2、对无法定性者进行密切科学随访。概言之,如果对患者的肺结节评估为“高危状态”,则建议手术切除肺结节;反之,可以暂时不考虑手术,以观察为主,继续采集患者关于肺部结节的更多信息。观察的时间需要多久,取决于结节的大小和性状。
        手术和观察的选择
        对结节良恶的判断,大小只是一个方面,更重要的是结节的影像学特征。当结节周边出现毛刺征、分叶征时,往往说明结节恶性的可能性比较大,即便结节直径在1cm以下,也要考虑手术。对于1cm及以上的肺结节,如果影像学检查发现没有完全钙化,一般有手术条件的也建议手术。
        当结节良性的可能性比较大时,采取随访观察,一般三个月复查一次CT,如果三个月后复查结果结节没有增大或者缩小,可改为半年复查一次;再次复查后,结节仍然没有变化,则可改成每年复查一次,至少观察五年,才有比较大的把握排除肺癌。对结节周边比较规则,或者出现完全钙化,即便结节体积再大,也没有必要手术,甚至不需要观察。《2015肺部结节诊治中国专家共识解读》中进一步细化≤8 mm肺结节良恶性评估及管理模式:对于直径小于4 mm的肺部结节,建议随访观察;结节直径4~6 mm者,当无肺癌风险时建议在第12个月时重新评估,当有肺癌风险时建议6~12个月随访,如果没有变化,则在 18~24个月之间再次随访;对于结节直径6~8mm者,当无肺癌风险时建议在6~12个月之间随访,当有肺癌风险时建议,应在最初的3~6个月之间随访,随后在 9~12 个月随访,如果没有变化,在24个月内再次随访。建议使用低剂量平扫技术。
 
                                                                                                                    医疗保健中心
                                                                                                                 2017年12月27日
 

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